Meme dokusu onarımında uygulanan başlıca ameliyat teknikleri şunlardır:
Silikon meme protezleri ile memenin yeniden yapılandırılması.
TRAM flebi (karın dokusu) ile memenin yeniden yapılandırılması.
Latissimus dorsi kas flebi (sırttaki en geniş kas) ile memenin yeniden yapılandırılması.
Uzak bölgelerden (kalça, kasık gibi) doku transferleri ile memenin yeniden yapılandırılması (mikrocerrahi teknikleri ile gerçekleştirilir).
Bazı vakalarda sadece silikon protez yerleştirilmesi ile yeterli bir göğüs kitlesi elde edilebilir. Bunun için meme dokusu hiç olmasa dahi göğüs duvarında genişleyebilecek sağlıklı cilt olmalıdır. Cilt esnekliği yeterli değilse meme bölgesinde cilt altına öncelikle doku genişletici konarak meme bölgesindeki cilt genişletilir ve daha sonra ikinci bir seans ile geçici doku genişletici çıkarılır, kalıcı meme protezi yerleştirilir.Meme protezi ile onarım yapılmış bir hastada daha sonra radyoterapi uygulanması gerekirse protezin metal parça içerip içermemesi önemlidir. Meme protezi metal parça içeriyorsa çevredeki dokunun radyasyondan daha fazla etkilenmesine ve gereksiz doku harabiyetine yolaçar (örneğin bu vakalarda titanyum kaplamalı meme protezleri kullanılmamalıdır).Göğüsünüz alınmışsa ve meme onarımı için sadece meme protezi yerleştirilmişse ileride bir radyoterapi görme riskine hazırlıklı olmak için doktorunuza meme protezinin metal parça içerip içermediğini sorunuz.
Diğer bir yöntem vücudun kendi dokusu kullanılarak yapılan onarımlardır. Bu yöntemlerde sıklıkla sırttaki bir kas dokusu (Latissimus dorsi kası) yada karın bölgesindeki karın kasları (TRAM) kullanılarak onarım yapılır. Bu yöntemlere “flep” ile yapılan onarımlar denir. “Flep” , kendi kan dolaşımı olan, bir damardan kan akışı olan ve bir çok doku katmanından oluşan (cilt, yağ, kas) doku parçasıdır. Bu ameliyatlar toplumda “doku nakli” olarak da bilinir.
Sırttan yapılan doku naklinde vücudun en geniş kası olan “Latissimus dorsi” kası, üzerindeki cilt ile birlikte belli bir damara bağlı olarak; bu damardan kasa olan kan akışı bozulmadan göğüs bölgesine taşınır. Taşınan bu dokudaki kas dokusu meme dokusunu; cilt ise meme cildini tamamlayacak şekilde onarım gerçekleştirilir. Bu dokunun alındığı kısımda açılan yara ise dikilerek kapatılır. “Latissimus dorsi” kası ile yapılan onarımlar daha çok küçük ve orta büyüklükte göğüsleri olan bayanlar için idealdir; çünkü bu kasın alındığı bölgede ciltaltı yağ dokusu miktarı azdır ve bu taşınan doku ile büyük bir göğüs elde edemeyiz. Daha büyük göğüslü bayanlarda bu onarım yapılacaksa flebin altına bir silikon meme protezi yerleştirilerek yeterli büyüklükte bir meme onarımı sağlanabilir. Bu yöntem klasikleşmiş ve yaygın olarak yapılan bir yöntemdir. Teknik olarak nispeten kolaydır, hızlı yapılır. Kasın alındığı sırt bölgesinde bu kasın eksikliğine bağlı bir fonksiyon kaybı görülmez fakat sırtta, kürek kemiği üzerinde belirgin bir dikiş izi kalır.
Diğer bir meme onarımı yöntemi “TRAM flebi” ile gerçekleştirilen onarımdır. “TRAM” , “Transvers Rectus Abdominis Muscle” anlamına gelir. Bu yöntemde karın kaslarından rectus abdominis kasının bir parçası, flep şeklinde; yani kan dolaşımı bozulmadan, üzerindeki cilt ile birlikte göğüs bölgesine taşınır. Bu yöntemin bir çok modifikasyonu olmakla birlikte, klasik yöntemde onarılacak memenin ters tarafındaki kas, yukarı, göğüs bölgesine taşınır; yani sol meme onarımı için sağ karın kası kullanılır. Sonuç genellikle son derece tatmin edicidir. Bu yöntemde de dokunun alındığı yerde açılan yara dikilerek kapatılır ve karın duvarında genişçe bir dikiş izi kalır. Tabii, bu arada şunu da not düşmeliyiz: bu yöntem karnında cilt alınabilecek kadar fazlalık yada sarkma olan hastalarda uygulanabilir.
Aşağıda TRAM flebinin aşamaları görülüyor. Soldan sağa, meme kanseri gelişimi, göğsün alınması, karın kasından hazırlanan doku ile meme onarımının planlanışı, ve son resimde de sağ taraf karın kası ile sol memenin onarımı görülüyor.
Aşağıda soldakiilk resimde TRAM flebi ile yapılan onarım sonunda hastanın görünümü görülüyor. Meme onarılmış, ayrıca karında bir iz kalmıştır. Soldan ikinci resimde ise sadece silikon meme implantıkullanılarak gerçekleştirilen meme onarımı görülüyor. Sağdaki iki resimde ise sırtta bulunan Latissimun dorsi kasının öne çevrilmesiyle gerçekleştirilen meme onarımı görülüyor.
Memenin yeniden yapılandırılmasında uygulanan diğer bir yöntem ise uzak dokuların mirocerrahi teknikleri ile göğüs bölgesine taşınmasıdır.
Sırttaki Latissimus dorsi kası (damarı torakodorsal arterdir),
karındaki TRAM kası (damarı derin inferior epigastrik arter yada yüzeyel inferior epigastrik arterdir),
popo bölgesinden alınan doku (damarı superior gluteal arterdir),
popo kısmındaki kıvrımdan alınan doku (damarı inferior gluteal arterdir),
bel bölgesinin yan kısımlarından alınan doku (Rubens flebi olarakda bilinir, damarı derin sirkumflex iliak arterdir),
bacak yanından alınan doku (damarı lateral sirkumflex femoral arterin uç dalıdır),
kasık iç kısımdan alınan doku (damarı medial sirkumflex femoral arterden gelen bir daldır),
omentum dokusu (karın boşluğundan alınan bir dokudur, sağ ve sol gastroepiploik damarlardan beslenir),
kasıktan alınan doku (damarı yüzeyel sirkumflex iliak arterdir),
mikrocerrahi yöntemleri ile göğüs bölgesine nakledilebilir. Görüldüğü gibi mikrocerrahi yöntemleri ile nakledilebilecek bir çok kas ve cilt-ciltaltı doku seçeneği vardır. Bu yöntemlerle gerçekleştirilen ameliyatların riskleri daha fazladır, daha uzun süren ameliyatlardır ve ameliyatın maliyeti daha fazladır. Mikrocerrahi ile gerçekleştirilen bu ameliyatlar 5-6 hatta 10-12 saat kadar uzun sürebilir. Nakledilen dokunun yaşayacağının garantisi de yoktur. Sonuçta bu ameliyatlarda nakledilen dokunun damarları mikrocerrahi ile nakledildikleri bölgedeki damarlara dikilmektedir. Bu besleyici damarların tıkanması ile bu gibi serbest doku nakilleri başarısız olabilir. Bu ameliyata karar verirken riskleri iyi düşünülmelidir. Özellikle sigara içen hastalar serbest doku nakilleri için uygun sayılmazlar. Sigara, dikilen damarların tıkanmasına zemin hazırlar..
HANGİ YÖNTEM?
Hastada uygulanacak onarım yöntemine karar vermek için bir çok kriter gözönüne alınmalıdır. Onarım yöntemine karar verirken şu kriterler göz önüne alınır:
Kanser tedavisinde tam kür sağlanmış olup olmaması.
Tek göğüse mi onarım yapılacak, yoksa her iki göğüse mi?
Hastanın sağlam olan göğsünün büyüklüğü (iki taraf arasında tam simetri sağlanması için bazen onarım yapılan tarafa meme protezi konması, sağlam tarafın küçültülmesi, bazende her iki işlemi bir arada yapmak gerekir).
Hastanın göğüs cildinin esnekliği, radyoterapi görmüş olup olmaması.
Mastektomi sonrası göğüs duvarında kalan dikiş izinin şekli ve büyüklüğü; meme onarımında kullanılabilecek göğüs cildi miktarı.
Uzak doku nakli ile onarım planlanıyorsa hastanın uzun bir ameliyatı kaldırıp kaldıramayacağı, maliyeti karşılayıp karşılayamıyacağı.
MEME UCU VE AREOLA ONARIMI
Memenin yeniden yapılandırılmasının son aşaması, meme ucunun ve areolanın (meme ucunun çevresindeki koyu renkli alan) yeniden yapılandırılmasıdır. Sırttaki, karındaki kas dokusu yada diğer bölgelerdeki dokular kullanılarak meme onarımı sağlandıktan sonra eksik kalan meme ucu ve areola bölgesi onarılır. Bu onarımda meme ucunun bulunması gereken yerdeki cilt dokusu kullanılır. Oluşturulan meme ucunda hissiyat olmaz. Meme ucu oluşturulduktan sonra çevresindeki koyu alanın (areolanın) onarımına sıra gelir. Bu bölgeye doğal koyu kahverengi rengi dövme yaparak sağlanır. Diğer meme ucu ile arasında renk ve ton farkı olmaması için genellikle her iki tarafa aynı renkte dövme yapılır. Onarılan tarafta his olmadığı için meme başına yapılan dövme ağrısızdır. Diğer bir yöntem olarak bazı koyu renkli bölgelerden (vulva yada vajinadan) cilt yaması alınarak meme başına konabilir. Meme ucu onarımının, meme onarımından en az 2 ay sonra yapılması önerilir.
